Szinoním nevei:
- erythemia
- Osler-Vaquez betegség
- polycythemia vera rubra
- elsődleges polycythemia
- splenomegáliás polycythemia
- Vaquez-Osler betegség
Általános leírás
Összegzés
A polycythemia vera ritka, krónikus rendellenesség, amely a vérsejtek túltermelésével jár a csontvelőben (myeloproliferáció). A vörösvértestek túltermelése a legdrámaibb mértékű, de a legtöbb esetben a fehérvérsejtek és a vérlemezkék termelése is emelkedett. Mivel a vörösvértestek túltermelődnek a csontvelőben, ez a vérben keringő vörösvértestek (vörösvértest tömeg) abnormálisan magas számához vezet. Következésképpen a vér besűrűsödik, térfogata megnő. Ez a hiperviszkozitásnak nevezett állapot. A besűrűsödött vér nem tud tökéletesen átfolyni a kisebb ereken. Sokféle tünet jelentkezhet a polycythemia vera-ban szenvedők esetében, beleértve nemspecifikus tüneteket is, úgymint fejfájás, fáradtság, gyengeség, szédülés vagy bőrviszketés, illetve lépmegnagyobbodás (splenomegália), gastrointestinális tünetek, és a vérrögképződés kockázatának megnövekedése, amely megakadályozhatja a létfontosságú szervek vérellátását. A polycythemia vera-ban szenvedők több, mint 90%-a rendelkezik a JAK2 gén mutációjával. A mutáció pontos szerepe a betegség kifejlődésében még nem ismert.
Bevezetés
A polycythemia vera-t először 1892-ben írta le az orvosi irodalom. Először a mieloproliferatív rendellenesség (MPD) kifejezést használták a polycythemia vera és a kapcsolódó rendellenességek leírására 1951-ben. 2008-ban a WHO átsorolta az MPD-ket a myeloproliferatív neoplasia-k (MPN) közé, elfogadva a konszenzust, hogy ezek a betegségek neoplasia-k, tehát a vér rosszindulatú betegségei. Ezt a betegségcsoportot a vér három fő sejtsora közül (vörös vértestek, fehér vérsejtek, vérlemezkék) egynek vagy többnek a túltermelése (proliferációja) jellemzi. A vörösvértestek szállítják az oxigént a test sejtjeinek. A fehérvérsejtek harcolnak a fertőzések ellen. A vérlemezkék a véralvadásban vesznek részt sérülések esetén. Három másik betegséget sorolnak még általában az MPN csoportba: krónikus myeloid leukémia, esszenciális trombocytopenia és idiopáthiás myelofibrózis. Mivel az MPN-eket kontrollálatlan sejtszaporodás jellemzi, a vér rosszindulatú megbetegedései közé sorolhatók.
Jelek és tünetek
A polycythemia vera tünetei rendszerint lassan, több év alatt fejlődnek ki. A rendellenesség gyakran véletlenül derül ki rutin vérvizsgálat során, még mielőtt észrevehető tünetei lennének.
Alkalmanként az érintettek bizonytalan, nem specifikus tünetekről számolnak be, és ezek vezetnek végül a diagnózishoz. Sok polycythemiás betegnek lassan kifejlődő, általános, nem specifikus tünete van, ami sok más rendellenesség esetén is előfordul, úgymint fejfájás, fáradtság, gyengeség, szédülés, erős izzadás főleg éjszaka, bőrviszketés, amely súlyos esetben zuhany vagy meleg fürdő után rosszabbodik. Néhány betegnél további tünetek is megjelenhetnek, például homályos látás, fülzúgás (tinnitus) és abnormális bőrvörösség, különösen az arcon.
Végül a lép is érintett lesz a folyamatban. A lép a hasüreg bal felső részében elhelyezkedő szerv, amely kiszűri az elhasznált vérsejteket. A polycytaemia vera-ban szenvedők esetében a lép gyakran abnormálisan megnagyobbodik, mivel a szokásosnál nagyobb mennyiségű vérsejtet próbál kiszűrni. Ezt a jelenséget splenomegáliának nevezzük. A splenomegália az érintettekben puffadást, teltségérzetet okozhat.
A polycythaemia vera-val kapcsolatos kevésbé gyakori tünet lehet, hogy könnyebben alakulnak ki véraláfutások, gyakori az orr- vagy fogínyvérzés, a máj megnagyobbodása (hepatomegália), és az erythromelalgia, amely a kéz és láb bőrének vöröses vagy lilás elszíneződésével járó állapot. A bőr meleg tapintású. Az erythromelalgia fájdalmas, égő érzettel vagy duzzanattal járhat az érintett területeken.
A polycythaemia vera-ban szenvedő betegekben másodlagos tünetek alakulhatnak ki a csökkent véráramlás miatt (mivel a vér besűrűsödik), a vérlemezkékkel kapcsolatos problémák pedig a vérrögök kialakulásának kockázatát növelik. A vérrögök kialakulásával járó szövődményeket trombotikus eseményeknek nevezzük, és ritka esetben ezek lehetnek a polycythamia vera első nyilvánvaló jelei. Ezek a tünetek a vérrög kialakulásának helyétől függenek. A vérrög okozhat stroke-ot, mellkasi fájdalmat (angina), szívrohamot, mélyvénás trombózist (DVT), tüdőembóliát. A mélyvénás trombózis (DVT) akkor fordul elő, amikor a lábban vérrög keletkezik , fájdalmassá és duzzadttá téve a végtagot. Tüdőembóliát okozhat a tüdőben kialakuló vérrög, vagy a mélyvénás trombózis leszakadt darabja, amely továbbhaladva a véráramban végül elakad a tüdőartériában. A tüdőembólia légszomjat, hirtelen fellépő mellkasi fájdalmat, kimerültséget, vagy olyan életet veszélyeztető komplikációkat okozhat, mint a tüdőartéria magas vérnyomása.
Néhány polycythemia vera-ban szenvedő személyben Budd-Chiari szindróma alakul ki, melynek során vérrög jön létre a májba vezető fő érben (májvéna trombózis). A Budd-Chiari szindróma tünetei a has jobb felső részén jelentkező fájdalom, májmegnagyobbodás (hepatomegalia), a bőr és a szemfehérje besárgulása (sárgaság), és folyadék felszaporodása a peritoneális üregben, a hashártya lemezei között (ascites).
A vörösvértestek abnormális proliferációja peptikus fekélyt, köszvényt vagy vesekövet is okozhat. A peptikus fekélyek sebek a gastrointestinális traktus területén, melyek vérzést (haemorrhagia) okozhatnak az emésztőrendszerben. A köszvény izületi gyulladás, melyet a húgysavkristályok okoznak. A húgysav abnormálisan magas szintje vesekövet is okozhat. A polycythemia vera-val összefüggő köszvény és vesekő a nagy vörösvértest forgalommal függ össze, ami a normálisnál magasabb húgysavtermelést eredményez.
Előfordulhat, hogy a polycythemia vera végül „kiég”, hegszövet foglalja el a csontvelő helyét és a rendellenesség idiopáthiás myelofibrosis-hoz válik hasonlóvá. Ezt úgy is lehet nevezni, hogy a polycythemia vera „kimerült fázisa”. Ha ez bekövetkezik, a csontvelő nem képes tovább vérsejteket termelni, ami az egészséges, működőképes vörösvértestek (anaemia), vérlemezkék (thrombocytopenia), és fehérvérsejtek (leukopenia) alacsony szintjéhez vezet. Ritka esetben a polycythemia vera a leukémia egy formájává, az akut mieloid leukémia nevű betegséggé alakulhat.
Okok
A polycythemia vera-t a csontvelő egyetlen sejtjében a genetikai anyag (DNS) rosszindulatú elváltozása okozza (klonális rendellenesség). A csontvelő az a csont belsejében található, lágy, szivacsos anyag, amelyben a legtöbb vérsejt termelése folyik. A mögöttes ok, ami ezt a rosszindulatú elváltozást okozza, ismeretlen.
Az elváltozás szerzett, ami azt jelenti, hogy a fogamzás után következik be és nem öröklött. A kutatók kimutatták, hogy a polycythemia verás személyek kb. 90%-a a JAK2 gén egy variációját hordozza. A gének fehérjék előállítására adnak utasítást, amelyek meghatározó szerepet játszanak a test folyamataiban. Amikor génmutáció jön létre, a termelt fehérje lehet hibás, elégtelen, hiányozhat vagy túltermelődhet. Az adott fehérje funkcióitól függően ez a szervezet sok szervrendszerét érintheti.
A JAK2 gén egy kinase elnevezésű fehérjét termel, konkrétan a Janus kinase 2-őt. A kinase-ok a sejtnövekedés nagyon hatékony mozgatórugói. A polycythaemia vera-ban szenvedőkben a JAK2 gén túlműködik a háttérben meghúzódó genetikai változás miatt.
Az eredeti hibás sejt a polycythémiások csontvelőjében egy hematopoetikus őssejt – egy specializált sejt, amely növekszik és végül a három fő sejttípus egyikévé fejlődik: vörös vértestté, fehér vérsejtté vagy thrombocytává. Az egyetlen hematopoetikus őssejt DNS-ében bekövetkező változás folyamatos osztódásra készteti ezt a rendellenes sejtet, míg az végül a csontvelő uralkodó hematopoetikus őssejtjévé válik. Normál esetben a vesék egy erythropoietin nevű hormont termelnek. Ez a hormon a hematopoietikus őssejteken levő receptorokhoz kötődik. Mivel a JAK2 gén túlműködik, ezek a sejtek, amelyek az eredeti hibás hematopoietikus őssejtből származnak, erythropoietin hiányában is folytatják a növekedést és osztódást. Ezek a gyorsan növekedő sejtek elfoglalják a csontvelőt és amikor lebomlanak és elpusztulnak, hegszövet képződését okozzák.
A polycythaemia vera és néhány hasonló rendellenesség, ritka esetben egy családon belül több személyt is érint, ami azt sugallja, hogy a JAK2 gén mutációján kívül genetikai faktorok is szerepet játszanak a rendellenesség kialakulásában. Mindazonáltal a kutatók nem találtak egyértelmű családi hajlamot a polycythaemia vera-val kapcsolatban.
A polycythaemia vera tünetei a vérsejtek képződését érintő rendellenességek miatt jelentkeznek, és a vörös vértestek, és kisebb mértékben a fehér vérsejtek és vérlemezkék túltermelését eredményezik.
Érintett populáció
A polycythaemia vera kicsit nagyobb számban érint férfiakat, mint nőket. A becslések szerint a rendellenesség kb. 100000-ből két embert érint az átlagos populációból. Leggyakrabban 60 év feletti személyekben fordul elő, de bármilyen korosztályt érinthet. 20 év alattiakban rendkívül ritka.
Kapcsolódó rendellenességek
A következő rendellenességek tünetei a polycythaemia vera tüneteire hasonlítanak. Az összehasonlítás fontos lehet a differenciál diagnózis szempontjából.
A másodlagos polycythaemia általános kifejezés a vörösvértestek túltermelésére, amely ismert okból (másodlagosan) jön létre. Ezek az okok lehetnek genetikai rendellenességek, bizonyos tumorok, amelyek erythropoietint ( vörös vértestek termelését stimuláló hormont) termelnek, és olyan állapotok, amelyek oxigénhiányos állapotot idéznek elő, mint pl. bizonyos tüdő és szívbetegségek.
Bizonyos nagy tengerszint feletti magasságban élő személyekben is kialakulhat polycythaemia, a szövetek alacsony oxigenizációja miatt. Bizonyos vesebetegségek az erythropoietin túltermelését és ezáltal a vörösvértestek túltermelését eredményezhetik. A másodlagos polycythaemiában szenvedők terápiája a háttérben meghúzódó rendellenesség, vagyis a polycythaemia okának kezelése.
A primer myelofibrózis egy ritka csontvelőrendellenesség, amelyet a vérsejt termelés (hematopoiesis) rendellenességei és a csontvelői hegesedés (fibrózus szövet kialakulása) jellemeznek. A csontvelő lágy, szivacsos szövet, amely a legtöbb csont belsejét kitölti. A csontvelő specializált sejteket, ún. hematopoietikus őssejteket tartalmaz, amelyek a három fő sejttípus (vörös vértest, fehér vérsejt vagy vérlemezke) valamelyikévé fejlődnek. Primer myelofibrózisban egyetlen hematopietikus őssejt DNS-ében bekövetkező változás az abnormális sejt folyamatos osztódását eredményezi. Végül, ezek az abnormális sejtek kiszorítják a normál, egészséges sejteket a csontvelőből, és a csontvelői hegesedéssel együtt lerombolják a vörös és fehérvérsejtek, illetve a vérlemezkék termelését. A primer myelofibrosis tünetei változóak és a vérsejttermelést érintő rendellenességekkel kapcsolatosak. Az érintettek a diagnózis idején és még évekig tünetmentesek lehetnek. Végül az érintettek tünetei lehetnek fáradtság, láz, gyakori fertőzések, sápadt bőrszín, éjszakai izzadás, és váratlan súlycsökkenés. Gyakori tünet a megnagyobbodott lép. Májmegnagyobbodás (hepatomegalia) is előfordulhat. (A rendellenességgel kapcsolatos további információkért válassza a „primer myelofibrosis” keresőkifejezést az adatbázisban.)
Az esszenciális thrombocythemia (ET) a négy ritka mieloproliferatív neoplasia egyike. A mieloproliferatív szó azt jelenti, hogy a csontvelői vérsejttermelés kontrollálatlanná válik. Mind a négy mieloproliferatív neoplasia egy-egy különböző, de kulcsfontosságú vérsejt típus túltermelésével jár, ami ezen sejtek magas vérbeli koncentrációját eredményezi. Az esszenciális thrombocythemia jellemzője a vérlemezkék prekurzor sejtjeinek (a megakaryocytáknak) a túltermelése, ami miatt a vérben a vérlemezkék száma rendkívül magas lesz. A vérlemezkék a vér speciális sejtjei, amelyek nélkülözhetetlenek a véralvadás normális folyamatában. A vérlemezkék túltermelésén kívül az esszenciális thrombocythemia egyéb tünetei és jelei a lépmegnagyobbodás, bélrendszeri vérzés, fogíny és/vagy orrvérzés (hemorrhagia), és beszűkült vagy elzáródott artériák (thrombosis). A betegek akár kétharmada tünetmentes lehet az első vizsgálat idején. A legtöbb beteg kis vagy nagyereket érintő trombózissal, vagy kisebb vérzéssel jelentkezik. Nagyobb vérzéses epizód ilyenkor nagyon szokatlan. Vérrög előfordulhat a kéz- és lábujjak kis artériáiban, ami fájdalomhoz, melegérzethez, szövetelhaláshoz (gangréna) és/vagy klasszikus erythromelalgia-hoz vezet. Az erythromelalgia kifejezés egy olyan tünetegyüttesre utal, ami a végtagokban jelentkező bőrvörösséggel és égető fájdalommal jár. A trombotikus és vérzéses epizódok minimalizálhatók, de nem zárhatók ki a vérlemezkeszám normál szintre csökkentésével. Néhány esetben ez a krónikus rendellenesség progresszívvá válik és viszonylag ritka esetben akut leukémiává vagy mielofibrózissá fejlődik. (A rendellenességgel kapcsolatos további információkért válassza az „esszenciális thrombocythemia ” keresőkifejezést az adatbázisban.)
A krónikus mielogén leukémia ritka myeloproliferatív neoplasia, ami a fehérvérsejtek túlzott mennyiségével jár a nagycsontok belsejében található szivacsos szövetben (a csontvelőben), a lépben, a májban és a vérben. A betegség előrehaladtával a leukémiás sejtek a test más területeire is betörnek, beleértve a gyomorbél traktust, veséket, tüdőt, ivarszerveket és nyirokcsomókat. A krónikus mielogén leukémiának két fázisa van. Az első, vagy krónikus fázist a fehérvérsejtek lassú, progresszív túltermelése jellemzi. Az előrehaladott fázist akut fázisnak, vagy blasztos krízisnek nevezik. Ekkor a csontvelőben levő sejtek több mint 50%-a éretlen malignus sejt (blast sejt vagy promyelocyta). Az akut fázisban a leukémia nagyon agresszív, és rosszul reagál a terápiára. Az összes krónikus mielogén leukémiában érintett személy kb. 85%-a belép az akut fázisba.
Diagnózis
A polycythemia vera diagnózisa felállítható alapos klinikai vizsgálat, részletes kórelőzmény, és különböző speciális vizsgálatok segítségével. Sok esetben a rendellenességre rutinszerűen végzett vérvizsgálatból derül fény. A vérkép emelkedett vörösvértestszámot, és néhány esetben emelkedett vérlemezke és fehérvérsejt számot mutat.
A vérvizsgálat során a hemoglobin és hematokrit értéket is mérik. A hemoglobin az a fehérje a vörösvértestek belsejében, ami az oxigént szállítja. A hematokrit a vörösvértestek százalékos aránya a teljes vértérfogatban. Ha ezek az értékek magasak, az polycythemia vera-ra utalhat.
Az orvosok az erythropoietin (EPO) szintjét is vizsgálhatják. Ez egy hormon, ami a csontvelőt vörösvértest termelésére készteti. A polycythemia vera-ban szenvedők EPO szintje abnormálisan alacsony. Ezt a vizsgálatot a polycythemia vera és a másodlagos polycythemia megkülönböztetésére használják, mivel másodlagos polycythemia-ban az EPO szint nem változik.
Néhány esetben csontvelői mintavétel és mikroszkópikus vizsgálat (biopszia) is használható a polycythemia vera diagnózisában. A szövetmintát megvizsgálják, hogy a csontvelő megfelelően működik-e.
Speciális tesztek végezhetők a JAK2 mutáció kimutatására a vérsejtekben, ami szintén diagnosztikus értékű a polycythemia vera esetében.
Standard terápiák
Kezelés
A polycythemia vera kezelésének célja a vörösvértestek számának csökkentése, és a betegség szövődményeinek, különösen a vérrögképződésnek (trombózis) a megakadályozása. A kezelési lehetőségek közé tartozik a phlebotomia és a gyógyszeres terápia.
A legtöbb polycythemia vera-ban szenvedő személy vérét (hasonlóan a véradáshoz) rendszeres időközönként lecsapolják több hónapon keresztül. A phlebotomia célja a keringő vörösvértestek térfogatának csökkentése, hogy a vér megfelelően működjön és áramlani tudjon. A phlebotomia enyhíti a vér besűrűsödésével és az emelkedett vörösvértest termeléssel járó tüneteket. Néhány esetben a phlebotomia évekig az egyetlen szükséges kezelés. Mindazonáltal ez az eljárás nem hat az emelkedett trombocyta számra (thrombocythemia), az emelkedett fehérvérsejtszámra (leukocytosis), bőrviszketésre és a köszvényre. Néhány esetben a phlebotomia hozzájárulhat a vérlemezkeszám emelkedéséhez. A phlebotomia-t venasectio-nak is nevezik.
Sok polycythemia vera-ban szenvedő személy gyógyszeres kezelésben is részesül, ami a csontvelői vörösvértest termelést gátolja (myeloszuppresszív szerek). Leggyakrabban egy hydroxyurea nevű kemoterápiás szert használnak. Egy másik kemoterápiás szer a busulfan. Korábban más szereket, pl. chlorambucilt és radioaktív foszfort is használtak, de ezen gyógyszerek alkalmazása, főleg azokban a betegekben, akik hosszú távú kezelést igényeltek, a leukémia kialakulásának fokozott kockázatával járt.
Az anagrelide a vérlemezkeszám és ezáltal a vérrög képződés kockázatának csökkentésére használt gyógyszer. Egy másik szer, az alfa-interferon, az immunrendszer stimulálásával csökkenti a vérsejttermelést.
A polycythemia vera további kezelési lehetősége magában foglalja kisdózisú aszpirin adását a vérrögképződés kockázatának csökkentésére, allopurinol használatát a magas húgysavszint kezelésére, és antihistaminokat vagy ultraibolya fényterápiát a súlyos, állandó viszketés kezelésére.
Azok a betegek, akik a betegség „kimerült fázisába” kerülnek, amelyben a csontvelő nem termel többé egészséges, működő vérsejteket, rendszeres vérátömlesztést igényelnek, hogy fenntartsuk a vérsejtek megfelelő szintjét. A „kimerült fázis” idején a lép jelentősen megnagyobbodhat és fájdalmassá válhat, ami esetleg sebészeti lépeltávolítást (splenectomia) is szükségessé tehet.
A Jakavi (ruxolitib) alkalmazását 2011-ben hagyta jóvá az FDA azon betegek kezelésére, akik esetében a myelofibrosis kockázata közeoes vagy magas, beleértve a polycythemia vera után bekövetkező myelofibrosis-t is. 2014-ben jóváhagyták a Jakavi alkalmazását azon PV páciensek esetében is, akik rosszul reagálnak, vagy intoleránsak a hydroxyurea-ra. Ez a gyógyszeres kezelés gátolja a JAK1 és JAK2 enzimeket, amelyek részt vesznek a vér és immunológiai működés szabályozásában.
Kutatás alatt álló terápiák
Az aktuális klinikai kísérletekről a www.clinicaltrials.gov. oldalon található információ.
A betegségleírás forrása: https://rarediseases.org/
