Barion Pixel

Akut disszeminált encephalomyelitis

Akut disszeminált encephalomyelitis

Az akut disszeminált encephalomyelitis szinonimái

  • ADEM

Általános leírás

Összefoglaló

Az akut disszeminált encephalomyelitis (ADEM) egy neurológiai, immunmediált rendellenesség, amely során az agy- és gerincvelő kiterjedt gyulladása károsítja a fehérállománynak nevezett szöveteket. A fehérállomány egy idegrostokból álló szövet; az idegrostok nagy részét zsírokból és fehérjékből álló mielin borítja. A mielin, amelyet együttesen mielinhüvelynek neveznek, védi az idegrostokat, szigetelőként funkcionál, emellett növeli az idegi ingerületek átvitelének sebességét. A mielinhüvely sérülése (demielinizáció) hatással van az idegek információtovábbító képességére, és neurológiai tünetek széles skáláját okozhatja. Az ADEM egyes tünetei és súlyossága egyénenként eltérhetnek. Néhány esetben az ADEM vírusos fertőzés vagy vakcináció után alakul ki. A rendellenesség pontos oka ismeretlen, habár feltételezik, hogy az immunrendszer egy inadekvát válasza szerepet játszik a kialakulásában. Különbséget kell tenni az ADEM és más demielinizációs rendellenességek, mint például a szklerózis multiplex között.

Bevezetés

Az orvosi szakirodalomban sokféle különböző kifejezést használtak az ADEM-re, amely félreértésekhez vezetett. Az International Pediatric MS Study Group (Nemzetközi Gyermekgyógyászati SM Kutatói Csoport) három kifejezést javasolt a rendellenesség leírására. Az első az ADEM, amely azon egyénekre vonatkozik, akikben a rendellenséget jellemző kezdeti betegség kialakult; a második a visszatérő disszeminált encephalomyelitis (RDEM), amely az ADEM újabb megjelenésére utal három vagy több hónappal a betegség első megjelenése után, és amelynek ugyanazok a klinikai tünetei és a központi idegrendszer ugyanazon területeit érinti; illetve a többfázisú disszeminált encephalomyelitis (MDEM), amely az ADEM olyan egyszeri vagy többszöri kiújulását írja le legalább három hónappal a rendellenesség első kialakulását követően, amely a központi idegrendszer új területeit érinti. Néhány kutató szerint nem egyértelmű, hogy a RDEM vagy MDEM az ADEM visszatérő vagy többfázisú eseteit jelenti, vagy valójában egyéb betegségekről van szó (mint pl. a szklerózis multiplex). Az akut disszeminált encephalomyelitis pontos és egyértelmű meghatározása érdekében további kutatásokra van szükség.

Jelek és tünetek

Néhány esetben a tünetek kialakulását megelőző, két naptól négy hétig tartó időszakban a beteg vírusos fertőzésen esik át. Ritkább esetben a rendellenesség vakcinációt követően alakul ki. Ezzel együtt nem mindig lehet azonosítani konkrét eseményt, amely megelőzné a betegség megjelenését; néhány esetben spontán is kialakulhat. Az ADEM-et jellemzően egyfázisú rendellenességnek tekintik, amely egy adott egyénnél egyszer fordul elő vagy egy fázisa jelentkezik. Habár az orvosi szakirodalomban az ADEM visszatérő vagy többfázisú formáit is leírták, ezen meghatározások ellentmondásosak.

Az ADEM lefolyása és súlyossága egyénenként változó. Néhányan a rendellenesség enyhe, önkorlátozó formájában szenvednek; mások súlyosabb tüneteket produkálnak, míg a legsúlyosabb esetekben életveszélyes komplikációk, mint például légzési elégtelenség léphetnek fel.

A kezdeti tünetek általában gyorsan kialakulnak, és megegyezhetnek sok más betegség tüneteivel (nem specifikus tünetek), beleértve a lázat, fejfájást, ingerlékenységet, kimerültséget, letargiát, általános betegségérzetet (rossz közérzetet), akaratlan súlycsökkenést és hasi panaszokat, például émelygést és hányást. Néhány esetben ezeket a tüneteket a mentális állapot változásai, például zavartság, eszméletvesztés, delírium és adott esetben kóma követhetik.

Néhány esetben további neurológiai tünetek alakulhatnak ki. A specifikus tünetek egyénenként változnak attól függően, hogy a központi idegrendszer pontosan melyik részei sérültek meg. Fontos megjegyezni, hogy az érintett egyéneknél nem feltétlenül jelenik meg az összes alábbi tünet. Az érintetteknek konzultálniuk kell kezelőorvosukkal és az őket kezelő egészségügyi csapattal a saját egyéni esetük jellegzetességeiről, a megjelenő tünetekről és az általános prognózisról.

Az ADEM lehetséges neurológiai tünetei közé tartozik az akaratlagos mozgások koordinálására való képtelenség (ataxia), a test egyik felének bénulása (hemiplégia), rohamok, zavaros beszéd, kraniális ideg-paralízis (bénulás) és a test egyik felének zsibbadása (hemiparesztézia). Kialakulhat látóideg-gyulladás is, ami látásvesztést okozhat. Az ADEM-ben szenvedő felnőttek esetén beszámoltak esetekről, amelyeknél a központi idegrendszeren kívüli idegeket érintő betegségek (a perifériás idegrendszer rendellenességei) is előfordultak; ezek azonban úgy tűnik, gyerekeknél ritkán fordulnak elő. A perifériás idegrendszer rendellenességei gyengeséget, fájdalmat, zsibbadást, illetve égő, vagy bizsergő érzést okozhatnak a végtagokban. Néhány esetben további tünetek, többek között akaratlan mozgások, amnézia, személyiségváltozások és depresszió is kialakulhatnak.

Az ADEM tünetei attól is függenek, hogy a betegség milyen életkorban kezdődött. A rohamok gyerekeknél és felnőtteknél gyakoriak. A hosszan tartó láz és fejfájások gyakrabban fordulnak elő gyerekeknél, mint felnőtteknél. Az érzékszervi zavarok nagyrészt a felnőtteket érintik.

Okok

Az ADEM pontos oka nem ismert. Azonban a legtöbb klinikai kutató egyetért abban, hogy a rendellenesség nagy valószínűséggel az immunrendszer egy fertőzésre vagy más kiváltó okra adott abnormális válaszának eredménye. Sok kutató szerint az ADEM a test saját szövetei ellen irányuló abnormális immunreakció (autoimmun betegség). Az autoimmun betegségek során a szervezet az idegennek észlelt anyagok (antigének) elleni természetes védelmi rendszere (pl. antitestek, limfociták) ismeretlen okokból az egészséges szöveteket kezdi el megtámadni.

Az ADEM gyakran egy (általában vírusos eredetű) felső légúti fertőzést követően alakul ki. Többek között az alábbi ágensek válthatják ki az ADEM-et: influenza, kanyaró, mumpsz, rubeola, varicella zoster, Epstein-Barr vírus, citomegalovírus, és a herpes simplex vírus. Az ADEM-et néhány baktérium is kiválthatja.

Ritkább esetekben pedig az ADEM vakcinációt követően alakul ki. Néhány veszettség elleni oltóanyag is összefüggésbe hozható a rendellenesség kialakulásával. A himlő elleni védőoltásról és néhány régebbi, kanyaró elleni védőoltásról szintén azt tartják, hogy potenciálisan vezethet ADEM-hez. Ritka esetekben a pertussis (szamárköhögés) és az influenza elleni védőoltást is összefüggésbe hozták az ADEM kialakulásával. Rendkívül ritka esetekben az ADEM szervátültetés után jelentkezett. Az ADEM kialakulásának kockázata rendkívül alacsony, és nem képezheti akadályát az ajánlott rutin védőoltások beadásának.

Az immunológiai tényezők mellett többféle tényező, például potenciálisan genetikai és környezeti tényezők is közrejátszhatnak az ADEM kialakulásában. Az ADEM kialakulásához vezető pontos okoknak és mögöttes mechanizmusoknak feltérképezéséhez további kutatások szükségesek.

Érintett populációk

Az ADEM bármely életkorban kialakulhat, de gyermekeknél sokkal gyakoribb, mint felnőtteknél. A nők és férfiak egyenlően érintettek, habár néhány gyermekgyógyászati kutatás szerint a férfiak (fiúk) enyhén túlsúlyban vannak. Gyerekek esetében a betegség átlagosan 5 és 8 éves kor között jelentkezik. Az ADEM pontos előfordulása az átlagos népesség vonatkozásában nem ismert. Egy, a Kalifornia állambeli San Diegóban végzett kutatás az ADEM előfordulását a 20 év alatti személyek körében 0,4/100 000 főre becsülte. Az Egyesült Államokban végzett kutatások szerint az ADEM látszólag a téli és tavaszi hónapokban tetőzik.

Kapcsolódó betegségek

Az alábbi rendellenességek tünetei hasonlóak lehetnek az ADEM tüneteihez. Az összehasonlításuk hasznos lehet a differenciáldiagnózis szempontjából.

A szklerózis multiplex a központi idegrendszernek az agyat, gerincvelőt és látóidegeket érintő krónikus neuroimmunológiai rendellenessége (az idegrendszer és az immunrendszer is érintett). Egy még nem tisztázott folyamat során a védelmi funkciót betöltő, magas zsírtartalmú szigetelőanyag, az ideget borító mielinhüvely elpusztul. A gyulladásos „támadások”, amelyek a mielinhüvely jellegzetes sebhelyeit (plakkjait vagy foltjait) okozzák, véletlenszerűen jelentkeznek, különböző intenzitásúak, és több területet érintenek. A betegség előrehaladhat, relapszálhat (rosszabbodhat), remittálhat (csillapodhat) vagy stabilizálódhat. A plakkok vagy foltok elhelyezkedésének véletlenszerű jellege befolyásolja az ideg információátvivő képességét (neurotranszmisszió) és neurológiai tünetek széles skáláját okozza, amelyek egyénenként változhatnak. Néhány kutató szerint a szklerózis multiplex és az ADEM egy betegség-kontinuum részét képezik. (A rendellenességgel kapcsolatos további, angol nyelvű információkért keressen rá a „multiple sclerosis” (szklerózis multiplex) keresőszóra a Ritka Betegségek Adatbázisában (Rare Disease Database).

A neuromyelitis optica, más néven a Devic-szindróma, az idegszövet krónikus rendellenessége, amelynek jellemzője a látóideg-gyulladás, valamint a gerincvelő-gyulladás (myelitis). A betegségnek úgy tűnik, két formája létezik. A klasszikus, bár kevésbé gyakori típus esetén rövid ideig (napokig vagy hetekig) tartó „támadássorozatok” jelentkeznek, de a kezdeti intenzív időszakot követően ismétlődő incidensek ritkán figyelhetők meg. A másik formája gyakoribb, és ismétlődő „támadások” jellemzik, amelyeket remissziós időszakok választanak el egymástól. Az utóbbi esetben a „támadások” között hetek, hónapok, vagy évek is eltelhetnek. A neuromyelitis optica szemfájást és látásvesztést, valamint a karok és lábak gyengeségét, zsibbadását, és esetleges bénulását okozhatja. A neuromyelitis optica a tudomány mai állása szerint autoimmun betegség. (A rendellenességgel kapcsolatos további, angol nyelvű információkért keressen rá a „neuromyelitis optica” keresőszóra a Ritka Betegségek Adatbázisában (Rare Disease Database).

A transzverzális myelitis a gerinc neurológiai rendellenessége, amelyet a gerincvelő gyulladása okoz. Néha a myelopátia kifejezést használják rá, amely a gerincvelő bármiféle rendellenességére utalhat. A transzverzális myelitis azonban egy specifikusabb kifejezés a gerincvelő egész szélességében jelentkező (transzverzális) gyulladásra, amely a gerincvelő ezen része alatti szakaszai által szabályozott gerincvelői funkciók megváltozását okozza, míg e feletti szakaszok által szabályozott funkciók normálisak maradnak. A tünetek a mozgással és az érzékszervi funkciókkal kapcsolatosak. A rendellenesség felnőtteknél és gyerekeknél egyaránt előfordul, és jellemzően a tünetek viszonylag gyors kialakulásával kezdődik, amelyek néhány óra, nap vagy hét alatt alakulnak ki. A tünetekbe beletartozhat az alsó hátfájdalom, a lábak és karok gyengesége, az érzékszervi zavarok, a fokozatos bénulássá alakuló görcsök, valamint a belek vagy a húgyhólyag működési zavarai. A legtöbb esetben a rendellenesség csak egyetlen alkalommal fordul elő, habár néhány egyénnél visszatérés tapasztalható. Az első előfordulást gyógyulási periódus követheti, amely néhány hétig vagy hónapig tart, azonban ez nem minden esetben fordul elő. A felépülés mértékében jelentős eltérések figyelhetők meg. A transzverzális myelitis olyan vírusos vagy bakteriális fertőzéseket követően jelenhet meg, amelyek főként kiütésekkel, gerincvelő-sérülésekkel, vagy immunválaszokkal hozhatók összefüggésbe. (A rendellenességgel kapcsolatos további angol nyelvű információkért keressen rá a „transverse myelitis” (transzverzális myelitis) keresőszóra a Ritka Betegségek Adatbázisában (Rare Disease Database).

Az akut haemorrhagiás leukoencephalitis-t (AHL) az ADEM egy súlyos, hiperakut formájának tartják. Ezt a változatot heves láz, fejfájás, hányás, nyakmerevség, rohamok és különböző neurológiai tünetek jellemzik, melyek általában vírusos fertőzést vagy vakcinációt követően jelentkeznek. Az AHL gyakran gyors állapotromlással és életveszélyes komplikációkkal jár, mint például az agyban felgyülemlő folyadék (agyi ödéma), amelyek már a betegség kitörését követő egy hétben megjelennek. A súlyos és gyors lefolyás ellenére az orvosi szakirodalom beszámol olyan esetekről, amelyek kedvező neurológiai eredményekkel zárultak olyan egyének esetében, akik azonnali és agresszív kezelésben részesültek.

Számos egyéb rendellenesség mutathat az ADEM-hez hasonló jeleket és tüneteket. Az ilyen rendellenességek körébe tartoznak a központi idegrendszer egyéb (a szklerózis multiplexen és a neuromyelitis optica-n túli) gyulladásos, demielinizáló rendellenességei. Ilyen például a Behcet-kór és a neuroszarkoidózis; a központi idegrendszerre hatással lévő érrendszeri betegségek, mint például a protrombotikus kórképek, az antifoszfolipid szindróma, a sarlósejtes anémia, a Susac-szindróma és a CADASIL; bizonyos rosszindulatú daganatok, mint például a központi idegrendszeri limfóma vagy a glioblastoma multiforme agytumor; valamint néhány toxikus, táplálkozási és metabolikus rendellenesség, mint például a B12-hiány, a foláthiány, a higanymérgezés, a Marchiafava-Bignami-betegség, a szerves acidémia, valamint az örökölt leukodisztrófiák. (A rendellenességekkel kapcsolatos további angol nyelvű információkért a Ritka Betegségek Adatbázisában történő kereséshez (Rare Disease Database) használja az adott rendellenesség elnevezését keresőszóként.)

Diagnózis

Az ADEM diagnosztizálása a jellemző tünetek azonosításán, részletes kórtörténeten, alapos klinikai értékelésen, valamint speciális teszteken, például mágnesrezonanciás képalkotáson (MRI) és egyéb képalkotó technológiákon alapul. Az MRI mágneses mező és rádióhullámok segítségével keresztmetszeti képeket készít bizonyos szervekről és szövetekről, és képes az ADEM-ben szenvedő betegekre jellemző agysérülések kimutatására. Az egyéb kórképek kizárását célzó kiegészítő vizsgálatok is végezhetőek. Ilyen vizsgálatok lehetnek fertőzésekkel kapcsolatos, immunológiai és anyagcsere-vizsgálatok.

Standard terápiák

Kezelés

Az ADEM kezelésére nem létezik standard terápia. Az ADEM kezelésére használt terápiák többsége az immunrendszer működésének elnyomásán alapul (immunszupresszív terápia). Ilyen terápia a kortikoszteroid- és az immunglobulinterápia (IVIg) vagy a plazmaferezis.

A nagy dózisban adagolt kortikiszteroidokat széles körben alkalmazzák az ADEM-ben szenvedő egyének kezelésére, és általában ezt tartják a kezelés egyik fő elemének. A kortikoszeroidok számos esetben a tünetek javulását eredményezték. A vizsgálatok szerint a kortikoszteroidokat alkalmazzák a legszélesebb körben az ADEM-ben szenvedő egyének kezelésére. Az ADEM kezelésére gyakran alkalmazzák a metilprednizolon nevű kortikoszteroidot. Az érintett egyének kortikoszteroidokkal történő kezelése esetében azonban nagy változatosság mutatkozik a kortikoszteroid adott formái, a beadás módjai, az adagolások és a dózis-csökkentési rendszerek között. Ezen felül a nagy dózisban adagolt kortikoszteroidok súlyos mellékhatásokat okozhatnak néhány embernél.

Kísérleti terápiák

Néhány, ADEM-ben szenvedő beteg esetében, például akik nem reagálnak a kortikoszteroid terápiára vagy nem tolerálják azt, intravénás immunglobulint (IVIg) alkalmaztak. Az IVIg az egészséges donorok véréből kivont antitesteket tartalmazó koncentrált oldat. az IVIg-t különböző autoimmun betegségek kezelésére használják, mivel képes hatástalanítani az autoantitesteket, azaz az egészséges szöveteket „tévedésből” megtámadó antitesteket.

A plazmaferezist azoknak az egyéneknek a kezelésére használják, akik nem reagálnak a többi terápiára. Alkalmazását azonban csak véletlenszerű esettanulmányok írják le. A plazmaferezis egy olyan eljárás, amely során a nemkívánatos anyagokat (toxinokat, anyagcseretermékeket és a plazma bizonyos alkotóelemeit) eltávolítják a vérből. A pácienstől vért vesznek, és a vérsejteket elkülönítik a plazmától. A páciens plazmáját ezután egy másik ember plazmájával helyettesítik, és a vért retranszfúzióval visszajuttatják a páciensbe.

Még nem végeztek az ADEM-ben szenvedő gyerekek és felnőttek számára kifejlesztett különféle terápiákat értékelő ellenőrzött, randomizált klinikai kísérleteket. Az ADEM-ben szenvedő egyének kezelésére irányuló optimális terápiás lehetőségek meghatározásához szükség lesz ezen vizsgálatok elvégzésére.

A jelenleg folyó klinikai kísérletekkel kapcsolatos angol nyelvű információk a www.clinicaltrials.com internetes oldalon találhatók. Az Egyesült Államok kormánya által finanszírozott összes tanulmányt, valamint a magánforrásból finanszírozott tanulmányok egy részét ezen a kormányzati weboldalon teszik közzé.

Referenciák

FOLYÓIRATCIKKEK

Pohl D, Tenembaum S. Treatment of acute disseminated encephalomyelitis. Curr Treat Options Neurol. 2012;14:264-275. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22476745

Alper G. Acute disseminated encephalomyelitis. J Child Neurol. 2012;[Epub ahead of print]. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22914374

Lassmann H. Acute disseminated encephalomyelitis and multiple sclerosis. Brain. 2010;133:317-319. http://brain.oxfordjournals.org/content/133/2/317

Behan PO. Acute disseminated encephalomyelitis: postinfectious, postimmunization and variant forms. Expert Rev Neurother. 2009;9:1321-1329. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19769447

Tenembaum SN. Disseminated encephalomyelitis in children. Clin Neurol Neurosurg. 2008;110:928-938. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18272282

Young NP, Weinshenker BG, Lucchinetti CF. Acute disseminated encephalomyelitis: current understanding and controversies. Semin Neurol. 2008;28:84-94. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18256989

Krupp LB, Banwell B, Tenembaum S. Consensus definitions proposed for pediatric multiple sclerosis and related disorders. Neurology. 2007;68:S7-S22. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17438241

Tenembaum S, Chitnis T, Ness J, Hahn JS. Acute disseminated encephalomyelitis. Neurology. 2007;68:S23-S36. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17438235

Love S. Demyelinating diseases. J Clin Pathol. 2006;59:1151-1159. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17071802

Khurana DS, Melvin JJ, Kothare SV, et al. Acute disseminated encephalomyelitis in children: discordant neurologic and neuroimaging abnormalities and response to plasmapheresis. Pediatrics. 2005;116:431-436. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16061599

Leake JA, Albani S, Kao AS, et al. Acute disseminated encephalomyelitis in childhood: epidemiologic, clinical and laboratory features. Pediatr Infect Dis J. 2004;23:756-764. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15295226

Tenembaum S, Chamoles N, Fejerman N. Acute disseminated encephalomyelitis: a long-term follow up study of 84 pediatric patients. Neurology. 2002;59:1224-1231. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12391351

Murthy SN, Faden HS, Cohen ME, Bakshi R. Acute disseminated encephalomyelitis in children. Pediatrics. 2002;110:e21. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12165620

Dale RC, de Sousa C, Chong WK, et al. Acute disseminated encephalomyelitis, multiphasic disseminated encephalomyelitis and multiple sclerosis in children. Brain. 2000;123:2407-2422. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11099444

INTERNET

National Institute of Neurological Disorders and Stoke. Acute Disseminated Encephalomyelitis. January 10, 2012. Elérhető itt: http://www.ninds.nih.gov/disorders/acute_encephalomyelitis/acute_encephalomyelitis.htm Letöltés dátuma: Szeptember 30, 2012.

Rust RS. Acute Disseminated Encephalomyelitis. Emedicine Journal, November 18, 2010. Elérhető itt: http://emedicine.medscape.com/article/1147044-overview Letöltés dátuma: December 4, 2010.

Kiadás évei

2013

Forrás: Acute Disseminated Encephalomyelitis – NORD (National Organization for Rare Disorders) (rarediseases.org)

 

A betegségleírást Buczkó Linda önkéntesünk ültette át magyar nyelvre.

Fodor Mihály, a Szabadúszó Fordítók, Tolmácsok Egyesületének tagja lektorálta.

Köszönjük a remek munkájukat!